1.×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。
2.法定代理人/指定代理人:×××,……。
3.委托诉讼代理人:×××,……。
4.被申请人(一、二审诉讼地位):×××,……。
5.再审申请人×××因与×××……(写明案由)一案,不服××××人民法院(写明原审人民法院的名称)××××年××月××日作出的(××××)……号民事判决/民事裁定/民事调解书,现提出再审申请。
6.再审申请人(签名或者盖章)。
7.××××年××月××日。